Semiología: Es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.
· Signo: Es la manifestación observable o medible por el profesional de la salud a la hora de la exploración. Ejemplos: bradicardia, hipertensión, glositis, hepatomegalia, etc.
· Síntoma: Se refiere a la percepción del paciente del conjunto de fenómenos que ocurren en el proceso patológico que no pueden ser medidos (subjetivos). Ejemplos de estos son el dolor, la inapetencia, fatiga, etc.
· Síndrome: Es el conjunto de signos y síntomas que reconocen una base fisiopatológica común.
Denominamos semiotecnia, a la técnica o metodología empleada para recabar los datos aportados por la semiología.
El diagnóstico es la base del pronóstico y del tratamiento. Diagnosticar significa determinar el tipo de patología del paciente a partir del entendido de saber reconocer y diferenciar.
Existen diferentes tipos de diagnóstico:
· Diagnóstico clínico: Se refiere al reconocimiento de una enfermedad mediante la evaluación de los signos y síntomas que la conforman sin la utilización de métodos auxiliares o complementarios.
· Diagnóstico etiológico: Señala las causas de la enfermedad.
· Diagnóstico fisiopatológico: Indica las alteraciones funcionales que han ocasionado y mantienen la enfermedad.
· Diagnóstico diferencial: Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
· Diagnóstico presuntivo: Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
· Diagnóstico definitivo: Diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.
Para la realización de un diagnóstico y tratamiento adecuado, se debe realizar una apropiada exploración física extraoral e intraoral, la cual debe ser reportada en la historia clínica.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento ético-legal que contiene una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos tanto personales como familiares, relativos al enfermo, mismos que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto) y no patológicos, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas así como el consentimiento informado, el cual es fundamental antes de realizar cualquier procedimiento.
La historia clínica está compuesta por dos partes fundamentales (anamnesis y exploración física) para obtener la información y los datos que nos guiarán al diagnóstico, pero también podemos apoyarnos en los auxiliares para corroborarlo.
· Anamnesis: Es la información o datos obtenidos durante el interrogatorio ya sea de manera directa o indirecta. Durante éste, es importante recabar con minucioso cuidado las características del dolor (en caso de haberlo) ó lesión, su aparición, evolución, así como la zona topográfica en la que aparece.
· Exploración física extraoral e intraoral: Comprende la observación ordenada y metódica de las características del paciente tanto constitucionales como dinámicas.
o Métodos clínicos directos: Incluyen técnicas de exploración física como son:
§ Inspección: Nos facilita la visión de forma, localización y tamaño de la lesión. En la inspección bucal podemos utilizar espejos intraorales y gasas para retracción de tejidos.
§ Palpación: En caso de presencia de lesiones bucales, permitirá verificar la consistencia, extensión (en caso de encontrase en planos profundos) y bordes de lesión (indurados, delimitados, no delimitados, etc.). Éste método es muy útil para detectar el aumento de volumen de ganglios linfáticos.
§ Percusión: Intraoralmente permitirá evaluar la presencia de dolor dental.
§ Diascopía: Se observa la mucosa a través de un cristal realizando ligera presión con el fin de ver si desaparece la coloración. Se emplea para diferenciar una lesión vascular (en la cual desaparece) de una lesión pigmentada.
· Métodos auxiliares de diagnóstico: Incluye exámenes de laboratorio, radiografías, tomografía, biopsia, citología exfoliativa, etc.
La exploración física, es un procedimiento sencillo que se realiza con la ayuda de técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación, la cual puede proporcionar información muy útil respecto a la salud del paciente. Ésta se debe realizar de forma sistemática, planeada y ordenada en cada consulta, de esta manera es difícil que el operador suprima de modo consciente algún área.
1. Cara: Se deben buscar asimetrías, edema, variaciones de color (lunares, manchas de la edad, lentigos, hipopigmentaciones), fibrosis, aumentos de volumen, ulceraciones, etc.
2. Ganglios linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales: Los ganglios linfáticos son concentraciones de tejido linfoide de formas y tamaños variables, usualmente descritos “con forma de frijol” que se encuentran a lo largo de los vasos linfáticos; sin alteración, son imperceptibles a la palpación, por tanto el objetivo es identificar si éstos se encuentran aumentados de volumen, lo cual nos puede indicar un proceso infeccioso (viral o bacteriano) o neoplásico (ejemplo: linfomas). Se deben evaluar íntegramente con la finalidad de diferenciar ambos procesos, dicha evaluación debe incluir la consistencia, forma, bordes, extensión a planos profundos y dolor, además deben correlacionarse con la información clínica obtenida durante el interrogatorio.
3. ATM (Articulación Temporo-Mandibular): Respecto a ésta, se debe identificar la presencia de chasquido, crepitación, desviación mandibular a la apertura y cierre, dolor, etc.
4. Glándulas salivales: Se debe avaluar la forma, tonicidad, tamaño, así como la presencia de dolor en las glándulas mayores (parótidas, submandibulares y sublinguales), eritema en la piel subyacente a éstas o salida de liquido purulento al realizar el ordeñamiento de las mismas para descartar algún proceso infeccioso. Así mismo, debe identificarse si existe aumento de volumen debido a procesos neoplásicos tanto benignos como malignos. El flujo salival también debe ser evaluado (cantidad y consistencia).
EXPLORACION INTRAORAL
La exploración cuidadosa de la cavidad bucal es una herramienta útil para la identificación y diagnóstico de alteraciones causadas por factores locales, sistémicos y congénitos así como de variantes de la normalidad. Se deberá explorar la boca del paciente con adecuada iluminación, utilizar cubre bocas, guantes de látex desechables, espejo plano o abatelenguas y gasas. Realizaremos la exploración de una manera detallada y ordenada.
Mucosa vestibular, labial y yugal
Mucosa vestibular, labial y yugal
Mucosa vestibular izquierda |
Mucosa vestibular derecha |
Encía
La examinación de la encía, se llevará a cabo con la boca parcialmente cerrada; con los dedos se elevará la mucosa labial (primero superior, después inferior), para visualizar cuidadosamente desde la región anterior a la posterior. El color de la encía adherida adyacente a los dientes es rosa pálido y la consistencia es firme. Las papilas interdentales y la encía libre tienen un color más intenso que la encía insertada. En esta zona podemos identificar condiciones como pigmentación fisiológica, enfermedad periodontal, lesiones herpéticas, exostosis, cáncer, fistulas, etc.
Lengua
Lengua
Para realizar la exploración de la lengua, se le solicitará al paciente que la extienda hacia afuera tratando de tocar su barbilla, posteriormente le pediremos moverla hacia los lados para examinar los bordes, finalmente con la ayuda de un abatelenguas o el espejo plano se deprime ligeramente para observar la zona más posterior. Para explorar el vientre se solicitará al paciente que trate de tocar con la punta de la lengua el paladar duro. En lengua, podemos encontrar diversas manifestaciones de enfermedades sistémicas, locales, y variantes de la normalidad, entre ellas: lengua fisurada, candidiasis eritematosa, pseudomembranosa, pigmentación, varices sublinguales; y en piso de boca podemos encontrar: ránula, lesiones premalignas, etc. Es muy importante la exploración de la lengua, ya que apenas hay enfermedad que no influya sobre ésta.
Piso de boca
El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el vientre de la lengua a la encía anterior y lateral del proceso mandibular inferior. La mucosa de éste sitio es muy delgada y vascularizada, reviste a los músculos milohioideo y geniogloso. Se explora digitalmente (dedo índice) deslizando del lado derecho al izquierdo, tratando de identificar si existe algún aumento de volumen u otra alteración.
Paladar
Piso de boca
El paladar se examinará por medio de observación directa, revisando sus dos partes anatómicas: paladar duro y blando. El color del paladar duro es rosa pálido, la mucosa es firme y queratinizada, se examinará su integridad, cambios de color, úlceras o aumentos de volumen (torus palatino, hiperplasias, neoplasias), etc. La mucosa del paladar blando es de color rojizo y muy elástica. En esta zona se puede observar: ulceras recurrentes mayores, neoplasias benignas y malignas de glándulas salivales, etc.
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