sábado, 15 de septiembre de 2012

Bienvenida


Bienvenido  (a) al blog de Patología y Medicina Bucal.  Aquí  encontraras  los parámetros  para la descripción y análisis de las lesiones que se presentan en la región oral y maxilofacial, la forma en la que se debe realizar la exploración intra y extraoral, así como los auxiliares de diagnóstico de mayor utilidad para  lesiones que se presentan con mayor frecuencia en esta región anatómica.

jueves, 13 de septiembre de 2012

Parámetros para la descripción, análisis y discriminación de lesiones en la región oral y maxilofacial

 Introducción


La cavidad bucal, es uno de los sitios de la región maxilofacial en la que con gran frecuencia pueden observarse lesiones que se presentan como manifestación de enfermedades sistémicas o bien  ser causadas por factores locales y/o congénitos. Por lo tanto, en éste documento se realiza una recopilación de información sobre  los elementos y parámetros descriptivos necesarios a tomar en cuenta  para  realizar la identificación, descripción y diagnóstico de aquellas lesiones de carácter benigno o maligno,  que se presentan frecuentemente en ésta región anatómica.


Por otra parte, no podemos dejar de lado la gran importancia que tienen los  auxiliares de diagnóstico que son de mayor utilidad  para los profesionales de la salud estomatológica, cirugía maxilofacial, patología y medicina bucal, como es el caso de los estudios de imagen, biopsia, citología exfoliativa y exámenes de laboratorio  con el objetivo de realizar de forma certera el diagnóstico definitivo así como de implementar de manera oportuna la terapéutica necesaria dirigida a la resolución de dichas alteraciones.


Éste documento tiene como objetivo su aplicación en los procesos de formación de alumnos y docentes promoviendo actividades de aprendizaje   por medio de la realización de actividades didácticas, teniendo como base, la presentación de casos clínicos  con los cuales se tiene por objeto desarrollar la capacidad del estudiante para aplicar las herramientas  proporcionadas en éste documento para la descripción, discriminación y diagnóstico de alteraciones bucales.

Es importante tener claros algunos conceptos que nos competen a los profesionales de la salud antes de adentrarnos a los tipos de lesiones que podemos encontrar en cavidad bucal, por lo que comenzaremos  definiendo lo que es: semiotecnia, signo, síntoma, diagnóstico e historia clínica, posteriormente nos enfocaremos a la exploración física intraoral, parámetros para la descripción, lesiones elementales y auxiliares de diagnóstico (que son de mayor relevancia de acuerdo a nuestro objetivo).

Semiología, diagnostico, historia clinica y exploracion extra e intraoral




Semiología: Es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.

·        Signo: Es la manifestación observable o medible  por el profesional de la salud a la hora de la exploración. Ejemplos: bradicardia, hipertensión, glositis, hepatomegalia, etc.

·        Síntoma: Se refiere a la percepción del paciente del conjunto de fenómenos que ocurren en el proceso patológico que no pueden ser medidos (subjetivos). Ejemplos de estos son el dolor, la inapetencia, fatiga, etc.

·        Síndrome: Es el conjunto de signos y síntomas que reconocen una base fisiopatológica común.

Denominamos semiotecnia, a la técnica o metodología empleada para recabar los datos aportados por la semiología.

 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es la base del pronóstico y del tratamiento. Diagnosticar significa determinar el tipo de patología del paciente a partir del entendido de saber reconocer y diferenciar.

Existen diferentes tipos de diagnóstico:

·        Diagnóstico clínico: Se refiere al reconocimiento de una enfermedad mediante la evaluación de los signos y síntomas que la conforman sin la utilización de métodos auxiliares o complementarios.
 
·        Diagnóstico etiológico: Señala las causas de la enfermedad.

·        Diagnóstico fisiopatológico: Indica las alteraciones funcionales que han ocasionado y mantienen la enfermedad.

·        Diagnóstico diferencial: Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.

·        Diagnóstico presuntivo: Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
 
·        Diagnóstico definitivo: Diagnóstico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.

Para la realización de un diagnóstico y tratamiento adecuado, se debe realizar una apropiada exploración física extraoral e intraoral, la cual debe ser reportada en la historia clínica.

 
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un documento ético-legal que contiene una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos tanto personales como familiares, relativos al enfermo, mismos que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto) y no patológicos, padecimiento actual,  interrogatorio por aparatos y sistemas así como el consentimiento informado, el cual es fundamental antes de realizar cualquier procedimiento.
La historia clínica está compuesta por dos partes fundamentales (anamnesis y exploración física)  para obtener la información y los datos que nos guiarán al diagnóstico, pero también podemos apoyarnos en los auxiliares para corroborarlo.
·          Anamnesis: Es la información o datos obtenidos durante el interrogatorio ya sea de manera directa o indirecta. Durante éste, es importante recabar con minucioso cuidado las características del dolor (en caso de haberlo) ó lesión, su aparición, evolución, así como la zona topográfica en la que aparece.
·          Exploración física extraoral e intraoral: Comprende la observación ordenada y metódica de las características del paciente tanto constitucionales como dinámicas.
o   Métodos clínicos directos: Incluyen  técnicas  de exploración física como son:
§  Inspección: Nos facilita la visión de forma, localización y tamaño de la lesión. En la inspección bucal podemos utilizar espejos intraorales y gasas para retracción de tejidos.
§  Palpación: En caso de presencia de lesiones bucales, permitirá verificar la consistencia, extensión (en caso de encontrase en planos profundos) y bordes de lesión (indurados, delimitados, no delimitados, etc.). Éste método es muy útil para detectar el aumento de volumen  de ganglios linfáticos.
§  Percusión: Intraoralmente permitirá evaluar la presencia de dolor dental.
§  Diascopía: Se observa la mucosa a través de un cristal realizando  ligera presión con el fin de ver si desaparece la coloración. Se emplea para diferenciar una lesión vascular (en la cual desaparece) de una lesión pigmentada.
·     Métodos auxiliares de diagnóstico: Incluye exámenes de laboratorio, radiografías, tomografía, biopsia, citología exfoliativa, etc.

 EXPLORACION EXTRAORAL
La exploración física, es un procedimiento sencillo que se realiza con la ayuda de técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación, la cual puede proporcionar información muy útil respecto a la salud del paciente. Ésta se debe realizar de forma sistemática, planeada y ordenada en cada consulta, de esta manera es difícil que el operador suprima de modo consciente algún área.
   1.   Cara: Se deben buscar asimetrías, edema, variaciones de color (lunares, manchas de la edad, lentigos, hipopigmentaciones), fibrosis, aumentos de volumen, ulceraciones, etc. 
   2.   Ganglios linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales: Los ganglios linfáticos son concentraciones de tejido linfoide de formas y tamaños variables, usualmente descritos “con forma de frijol” que se encuentran a lo largo de los vasos linfáticos; sin alteración, son  imperceptibles a la palpación, por tanto el objetivo es identificar si éstos se encuentran aumentados de volumen, lo cual nos puede indicar un proceso infeccioso (viral o bacteriano) o neoplásico (ejemplo: linfomas). Se deben evaluar íntegramente con la finalidad de diferenciar ambos procesos, dicha evaluación debe incluir la consistencia, forma, bordes, extensión a planos profundos y dolor, además deben correlacionarse con la información clínica obtenida durante el interrogatorio.
   3.   ATM (Articulación Temporo-Mandibular): Respecto a ésta, se debe identificar la presencia de chasquido, crepitación, desviación mandibular a la apertura y cierre, dolor, etc.
     4.   Glándulas salivales: Se debe avaluar la forma, tonicidad, tamaño, así como la presencia de dolor en las glándulas mayores (parótidas, submandibulares y sublinguales), eritema en la piel subyacente a éstas o salida de liquido purulento al realizar el ordeñamiento de las mismas para descartar algún proceso infeccioso. Así mismo, debe identificarse si existe aumento de volumen debido a procesos neoplásicos tanto benignos como malignos. El flujo salival también debe ser evaluado (cantidad y consistencia).
   5.   Glándula tiroides: El aumento de volumen de ésta, se puede detectar por medio de la palpación e inspección, colocando la mano en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute. 
    6.Bordes bermellones: En primer lugar se examina la piel con la boca cerrada. Por medio de la observación y la exploración digital, se examinará el tamaño, textura, consistencia, forma y color de labios, la cual variará de acuerdo a las características de la piel del sujeto examinado, generalmente son plegados y suaves, así mismo se debe evaluar la integridad de las comisuras bucales y la delimitación de la unión de la piel con el borde bermellón. En este sitio podemos encontrar tanto condiciones no patológicas (gránulos de fordyce) como patológicas (herpes labial, queilitis, condiciones granulomatosas, cáncer, etc.).Fig. 1


EXPLORACION INTRAORAL
La exploración cuidadosa de la cavidad bucal es una herramienta útil para la identificación y diagnóstico de alteraciones causadas por factores locales, sistémicos y congénitos así como de variantes de la normalidad.  Se deberá explorar la boca del paciente con adecuada iluminación, utilizar cubre bocas,  guantes de látex desechables, espejo plano o abatelenguas y  gasas.  Realizaremos la exploración de una manera detallada y ordenada.



Mucosa vestibular, labial y yugal
La exploración sistemática de la mucosa bucal se realizará siguiendo un trayecto en forma de óvalo: de la región posterior superior de lado derecho desde el fondo de saco, a la comisura labial invirtiendo la mucosa del labio inferior para su visualización, dirigiéndose a la mucosa del lado izquierdo, hacia arriba para explorar la mucosa del labio superior e invirtiéndola, concluyendo en la mucosa posterior inferior de lado derecho. 

Mucosa vestibular izquierda
Mucosa vestibular derecha











 



También se debe realizar la exploración digital para la detección de aumentos de volumen que no sean evidentes (nódulos). Esta mucosa es lisa, rosada y es frecuente encontrar condiciones no patológicas como: línea alba oclusal, gránulos de fordyce, leucoedema y condiciones patológicas como: liquen plano, aftas, mucocele, etc.

    Encía
La examinación de la encía, se llevará  a cabo con la boca parcialmente cerrada; con los dedos se elevará la mucosa labial (primero superior, después inferior), para visualizar cuidadosamente desde la región anterior a la posterior. El color de la encía adherida adyacente a los dientes es rosa pálido y la consistencia es firme. Las papilas interdentales y la encía libre tienen un color más intenso que la encía insertada. En esta zona podemos identificar condiciones como pigmentación fisiológica, enfermedad periodontal, lesiones herpéticas, exostosis, cáncer, fistulas, etc.


   Lengua

La lengua está conformada por el cuerpo (2/3 anteriores) y la raíz (1/3 posterior) separados por una V lingual conformada por 6 a 8 papilas circunvaladas. La lengua comprende superficie dorsal, bordes laterales y vientre. El dorso  está cubierto por numerosas papilas  filiformes y fungiformes, es de color rosado y blanquecino por la queratina de dichas papilas. Los bordes son levemente corrugados y presentan las papilas foliadas, estas últimas corresponden a tejido linfoide y forman parte del añillo de Waldeyer, están localizadas en la zona postero- lateral. El vientre está unido al piso de la boca por el frenillo lingual el cual presenta a ambos lados la salida de los conductos excretores de las glándulas salivales submandibulares. La mucosa del vientre de la lengua es delgada y no queratinizada, por tanto se puede apreciar la red venosa superficial con facilidad.
Para realizar la exploración de la lengua, se le solicitará al paciente que la extienda hacia afuera tratando de tocar su barbilla, posteriormente le pediremos moverla hacia los lados para examinar los bordes, finalmente con la ayuda de un abatelenguas o el espejo plano se deprime ligeramente para observar la zona más posterior.  Para explorar el vientre se solicitará al paciente que trate de tocar  con la punta de la lengua el paladar duro. En lengua, podemos encontrar diversas manifestaciones de enfermedades sistémicas, locales, y variantes de la normalidad, entre ellas: lengua fisurada, candidiasis eritematosa, pseudomembranosa, pigmentación, varices sublinguales; y en piso de boca podemos encontrar: ránula, lesiones premalignas, etc. Es muy importante la exploración de la lengua, ya que apenas hay enfermedad que no influya sobre ésta.


 Piso de boca

El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el vientre de la lengua a la encía anterior y lateral del proceso mandibular inferior. La mucosa de éste sitio es muy delgada y vascularizada, reviste a los músculos milohioideo y geniogloso.  Se explora digitalmente (dedo índice) deslizando del lado derecho al izquierdo, tratando de identificar si existe algún aumento de volumen u otra alteración.  


Paladar


El paladar  se examinará por medio de observación directa, revisando sus dos partes anatómicas: paladar duro y blando. El color del paladar duro es rosa pálido, la mucosa es firme y queratinizada, se examinará su integridad, cambios de color, úlceras o aumentos de volumen (torus palatino, hiperplasias, neoplasias), etc. La mucosa del paladar blando es de color rojizo y muy elástica. En esta zona se puede observar: ulceras recurrentes mayores, neoplasias benignas y malignas de glándulas salivales, etc.
  



Lesiones elementales



 
Las lesiones elementales son términos utilizados para describir el aspecto clínico de las lesiones tanto de piel como de mucosas. Éstas se dividen en dos grupos: primarias y secundarias, estas últimas son resultantes de las modificaciones de las primarias en su curso evolutivo.

Lesiones elementales primarias

Mácula ó mancha
Área circunscrita con cambio de color sin elevación, depresión ni variación en el espesor o la consistencia, por lo cual no son apreciables a la palpación. Algunos ejemplos de éstos son tatuajes por amalgama, pigmentación melánica, áreas de hemorragia, etc.



Pápula
Lesión sólida elevada, cupuliforme  o plana  que mide igual o menos de 5 mm de diámetro, su color va de ser similar a la mucosa adyacente hasta blanco nacarado o rojo violáceo. Puede ser única o múltiples las cuales coalescen para formar una placa. Son frecuentes en enfermedades como liquen plano, hiperplasia epitelial multifocal, etc.



Placa
Elevación de la superficie mucosa, generalmente bien definida mayor a 5 mm de diámetro, con bordes bien o mal circunscritos y de superficie lisa, rugosa o verrugosa.



Úlcera 
Pérdida de la continuidad del epitelio de profundidad variable, con exposición del tejido conectivo subyacente. El fondo puede ser hemorrágico o estar cubierto por una membrana blanquecina, grisácea o amarillenta, los bordes son lisos y eritematosos o indurados, firmes y elevados. Las más frecuentes son las ulceras traumáticas,  recurrentes y herpéticas.



Tumor
Neoformación de forma, tamaño y consistencia variable, que tiende a persistir y crecer indefinidamente. Es palpable, circunscrito, elevado y constituído por proliferación celular. Puede ser de carácter benigno (ejemplo: lipomas) o maligno (ejemplo: carcinomas). 


 Nódulo
Aumento de volumen bien localizado, proveniente de tejidos profundos, generalmente sólido, palpable, circunscrito, que suele medir desde .5mm hasta varios centímetros. Un ejemplo de éste es: la malformación vascular.



Vesícula
Elevación circunscrita con contenido liquido menor de 5 mm de diámetro que pueden ser intraepiteliales (entre el epitelio), ó  subepiteliales (debajo de él). Un ejemplo clásico de éstas son las causadas por el virus del herpes.


Ampolla o bula
Es una elevación circunscrita con contenido seroso,  mayor de 5 mm de diámetro que pueden ser intraepiteliales o subepiteliales. Puede formarse cuando coalescen varias vesículas. En el pénfigo y eritema multiforme se pueden apreciar este tipo de lesiones.



Pústula
Es una lesión elevada, circunscrita, causada por una  acumulación de líquido purulento de consistencia blanda. Ejemplo de ésta entidad es el absceso periapical.


    Lesiones elementales secundarias



Escama
La escama  son laminillas epidérmicas secas que se desprenden espontáneamente como resultado de una alteración en el proceso de queratinización. Las escamas  aparecen como consecuencia de una lesión previa (queilitis).


Costra
Lesión sólida de consistencia variable, que se produce como consecuencia de la desecación de serosidad, pus o sangre mezclada con restos celulares que cubren transitoriamente lesiones erosivas o ulceradas. El color es variable de acuerdo  al tipo de costra: serosa, serohemática o hemática.



Fisura o grieta
Solución de continuidad, sin pérdida de sustancia que se produce por clivaje de la mucosa o de la piel. Ejemplo: lengua fisurada y también  pueden observarse en la queilitis por sobreinfección por cándida.



Cicatriz

Tejido de neoformación (conectivo-epitelial) que repara la pérdida de continuidad debida a un proceso ulceroso o inflamatorio. Puede ser atrófica (blanda) o hipertrófica (consistente) y su color puede ir de rosada hasta hiperpigmentada.

Atrofia
Disminución del espesor, consistencia y elasticidad de la mucosa debido a la reducción en el número de las capas epiteliales; se presenta como zonas finas y eritematosas debido a que los vasos sanguíneos se tornan más superficiales.




Erosión
Es la pérdida de las capas superficiales del epitelio (no deja cicatriz). Se observa como una zona eritematosa.

Biopsia y citologia exfoliativa

BIOPSIA



Los auxiliares de diagnóstico comprenden los distintos estudios complementarios que se utilizan para obtener información sobre el estado de salud del paciente. Entre ellos se incluyen análisis de laboratorio, radiografías, biopsia y citología exfoliativa, sin olvidar la importancia de otros auxiliares de utilidad.


Se define como el estudio del tejido removido de un ser vivo con fines de diagnóstico mediante el examen microscópico. Su propósito, es determinar la naturaleza de la lesión, establecer un diagnóstico, pronóstico y poder formular tratamientos específicos. Además, su reporte constituye un documento con indudable valor médico-legal.

 Indicaciones:

1.   En lesiones que plantean clínicamente más de una posibilidad diagnóstica.

2.   En lesiones que no muestren tendencia a sanar al cabo de dos semanas.

3.   En lesiones persistentes pese a tratamiento conservador.

4.   En lesiones pigmentadas sospechosas de melanomas.

5.   Aumentos tisulares sin causa aparente.

6.   En lesiones blancas que clínicamente no correspondan a ninguna lesión conocida (leucoplasias).

7.   En lesiones rojas de tipo atrófica sin causa aparente que clínicamente no correspondan a ninguna lesión conocida (eritroplasias).

8.   Para corroborar el diagnóstico clínico de lesiones con causa evidente.

9.   Para complementar o confirmar el diagnóstico de algunas enfermedades sistémicas que presenten daño tisular o deposito de sustancias en los tejidos bucales.

10.                También es indicada en el caso de lesiones óseas acompañadas de dolor, alteraciones en la sensibilidad y otros síntomas y en la aplicación a lesiones que muestran importantes cambios o expansión rápida como evidencia de sucesivas evaluaciones radiológicas.


Limitaciones:

1.   Existencia de enfermedades de naturaleza local o sistémica (diabetes mellitus no controlada) que favorezcan el desarrollo de infecciones.

2.   Presencia de lesiones o enfermedades con alto riesgo de hemorragia (malformaciones vasculares, hemofilia, etc.).

3.   Proximidad de la lesión a estructuras vasculares, ductales, neurales o de localización en áreas de acceso difícil  que requieren de una adecuada experiencia quirúrgica para poder tomar la muestra.

4.   En lesiones tumorales localizadas en la línea media lingual, debido a la posibilidad de que se trate de una glándula tiroides ectópica.

Pasos previos a la biopsia:

Es importante asentar en la historia clínica una descripción detallada de la lesión que incluya localización, tamaño, forma, color, textura, consistencia, tiempo de evolución así como signo-sintomatología asociada. Se consignarán igualmente datos concernientes a la exploración de los territorios ganglionares de cabeza y cuello.

        Principios básicos:

a)   Elija la zona más sospechosa, evitando descamaciones y áreas necróticas.

b)   No colocar  anestesia en la lesión.

c)   Incluir margen de tejido sano.

d)   En caso necesario, pasar una sutura a través de la lesión para controlarla y prevenir que pueda ingerirse o aspirarse.

e)   En lesiones extensas se pueden necesitar muestras de varias áreas.

f)    Suture y controle cualquier sangrado posoperatorio.

g)   Nunca abrir, cortar o dividir la muestra. Enviarla siempre intacta.

h)   Advierta al paciente de las posibles molestias. Prescriba un analgésico.

i)     Verifique si hay coherencia entre los hallazgos clínicos y el diagnóstico.

j)     Trate con el patólogo o repita la biopsia si el diagnóstico no está claro o no es comprensible.

k)   Etiquetar el contenedor de la muestra con el nombre y datos clínicos.


Errores más frecuentes que deben ser evitados en las biopsias orales:

1.   Presionar intempestivamente la biopsia con las pinzas, especialmente si son dentadas y artefactar la muestra.

2.   Infiltrar la solución anestésica dentro de la lesión.

3.   Aplicar o pincelar productos en la superficie de la lesión que puede generar cambios tisulares.

4.   Usar volumen insuficiente de fijador.

5.   Incluir en la muestra material proveniente de restauraciones dentales, cálculo o polvo de los guantes quirúrgicos.

6.   Tomar material no representativo ó una cantidad insuficiente en extensión y en profundidad.



Técnica para la toma de biopsia con el uso de bisturí:
La técnica puede ser reducida a seis pasos:


1.   Selección del área de la biopsia: Cuando las lesiones son menores de 2 cm, se debe llevar a cabo una biopsia excisional, mientras que la incisional debe ser realizada en las mayores de 2 cm. Si hay alguna duda del carácter maligno de la lesión, la tinción supravital con azul de toluidina puede ser de ayuda para seleccionar el área más representativa. El azul de toluidina es un tinte básico que se fija a los ácidos nucleicos y tiñe el contenido nuclear de las células malignas. En esos casos la muestra debe ser tomada de las zonas que se tiñen de azul intenso.


El azul de toluidina es usado en 3 pasos:

a)   Lavar el área con ácido acético al 1%

b)   Aplicar una solución de azul de toluidina al 1% por un minuto

c)   Lavar nuevamente el área con ácido acético al 1%
 
2.   Preparación del lecho quirúrgico: la desinfección de la zona puede realizarse con clorhexidina del .12 al .20%.

3.   Anestesia de la zona: Un anestésico local con vasoconstrictor debe ser usado e infiltrado fuera de la lesión para evitar introducir artefactos en la muestra.


4.   Se debe inmovilizar el sitio de toma de la muestra y se realizará una incisión limpia. La incisión debe ser de forma elíptica produciendo una cuña que incluya la lesión y bordes de tejido sano.


5.   Manipulación del tejido: El espécimen debe ser manipulado gentilmente para evitar distorsión. Éste se colocará en un agente fijador, de los cuales el mejor es formol al 10% para conservar la arquitectura celular de los tejidos en un volumen que supere de 10 a 20 veces el de la muestra.

6.   Sutura: debe lograr hemostasia, facilitar la curación y se retirará 6-8 días después.

Se deben evitar materiales que produzcan daño térmico (electrobisturí y LASER) para proporcionar especímenes de alta calidad al patólogo.


Tipos de biopsia de la región oral y maxilofacial

a)   Biopsia incisional: Se indica en lesiones extensas (usualmente mayores de 2 cm) o múltiples en donde se obtiene únicamente una sección de tejido representativo de la lesión y de manera ideal debe contener además una parte de tejido aparentemente sano.

b)   Biopsia excisional: Esta se realiza en lesiones menores de 2 cm, la muestra incluye la totalidad de la lesión con márgenes y lecho suficientemente amplios. En lesiones superficiales difusas o en aquellas que son sugestivas de malignidad con invasión o diseminación extensa, se recomienda la biopsia incisional.

c)   Biopsia trans-operatoria (por congelación): Se lleva a cabo durante el transcurso de una cirugía en aquellos casos en los que el resultado histopatológico es indispensable para determinar con certeza el  tipo de procedimiento y la extensión que éste requiere. No necesita de una fijación convencional con formol, sino que la muestra es enviada inmediatamente al laboratorio de patología envuelta en una gasa húmeda en solución salina. Allí se coloca sobre una platina especial para montaje y corte en criostato, sobre la que es sometida a un proceso de congelación rápida por medio de aplicación de nitrógeno líquido, o en el mejor de los casos, con un medio de inclusión para congelación. Al introducir la platina con la muestra dentro del criostato, éste debe tener una temperatura aproximada de -18 a -20 grados centígrados, lo que garantiza que la muestra se mantenga congelada durante el proceso de corte.

     En seguida se obtienen cortes de 4-5 micras de espesor, los cuales se recogen en portaobjetos y se fijan  de manera breve en un baño de formol durante unos segundos, después de lo cual se procede a su tinción con hematoxilina y eosina. Todo el procedimiento puede durar en promedio 15 a 20 minutos desde la congelación del tejido hasta su observación microscópica para su diagnóstico.

    Desventajas: se necesita un equipo especial, los cortes obtenidos deben observarse a corto plazo para evitar daño por falta de fijación,  los bloques no pueden almacenarse como aquellos incluidos en parafina y se pueden emitir diagnósticos falsos positivos o  negativos por problemas de definición del tejido manejado por congelación.

d)   Biopsia por  punch: El punch es un cilindro de acero estéril desechable, el cual presenta  en un extremo un borde hueco en forma circular, afilado, que puede medir desde 2 hasta 10 mm de diámetro. La selección del diámetro depende del tamaño de la lesión, pero en tejidos bucales por lo regular se utilizan de 4  a 6 mm. Se utiliza para remover por completo lesiones superficiales pequeñas, pero también se puede utilizar para remover  uno o varios fragmentos de lesiones extensas o múltiples. 

     Es una técnica simple, rápida y poco invasiva. Para hacer el corte, sólo se tiene que girar a manera de llegar a la profundidad deseada, una vez hecho el corte, la lesión puede ser separada por completo desde su base con la ayuda de  tijeras o bisturí y posteriormente suturar (mucosa móvil), o bien, dejar que cicatrice por segunda intención en el caso de realizarse en paladar ó encía.

     Camacho y cols. muestran que el uso del punch para la obtención de biopsias en la mucosa oral sana provoca pocos artefactos y que la buena o mala orientación de las muestras no es atribuible a la técnica quirúrgica sino a la manipulación de las mismas en el laboratorio.

e)   Biopsia por punción y aspiración con aguja fina (BAAF): Además de utilizarse en la obtención de fluidos y tejidos para su estudio citológico, también se emplea con el fin de obtener material para cultivos microbianos y otros estudios más sofisticados como la citometría de flujo. Ésta es menos cruenta y en manos experimentadas es una técnica extremadamente fiable, rápida y útil. Tiene alta precisión, especificidad y aceptable sensibilidad en el establecimiento del diagnóstico preoperatorio de numerosas entidades benignas y malignas de glándulas salivales. 

     En la región maxilofacial  puede utilizarse también en: ganglios linfáticos, masas de tejidos blandos, quistes intra y extra-óseos, etc.

     Es importante recordar que una punción exploratoria no es lo mismo que una BAAF, ya que la primera no se hace con la finalidad de realizar un estudio citológico. La punción exploratoria se puede utilizar sobre todo en lesiones quísticas con el objetivo de obtener líquido, en donde a través de la observación de su color y consistencia, nos puede orientar al diagnóstico presuntivo; además, se debe realizar (si es posible evitarla) justo momentos antes de la biopsia debido a que si se hace con mucha anterioridad a ésta, podemos inducir una respuesta inflamatoria que modifica la estructura celular característica de la lesión y por tanto retardar ó hacer más difícil el diagnóstico histopatológico.




 CITOLOGIA EXFOLIATIVA

La técnica de citología es sencilla, indolora y consiste en un examen de las células desprendidas de la superficie de la lesión o en ocasiones de material aspirado de un quiste. Para lesiones superficiales, la técnica con la que se obtiene un mejor material es la de raspado, que se realiza a expensas de la separación mecánica del epitelio mucoso con diferentes instrumentos, uno de ellos es el abatelenguas. Una vez obtenidas las células, se esparcen en un portaobjetos  con movimientos circulares rápidos, se les aplica spray fijador a 30 cm de distancia de manera uniforme y se anota el nombre del paciente y la localización de la lesión en el extremo esmerilado del mismo. No es de ninguna manera sustituto de la biopsia, aunque puede ser útil como “apoyo” en el diagnóstico de cáncer, infecciones por virus, hongos y otras enfermedades.


Utilidades y limitaciones:

-         Rápida y fácil

-         No se necesita anestesia local

-         Se pueden utilizar técnicas especiales como inmunohistoquímica

-         Es útil para detectar células dañadas por virus, células acantolíticas de pénfigo o hifas de cándida.

-         Poco confiable para carcinoma escamocelular por elevado número de falsos negativos.



El uso de la citología exfoliativa como método diagnóstico de atipias epiteliales y especialmente de carcinoma oral de células escamosas perdió importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado número de resultados falsos negativos, pero parece ganar espacio como un método de diagnóstico confiable del cáncer oral en sus estadios más precoces al obtener muestras para la aplicación de técnicas sofisticadas de diagnóstico como citomorfometría, análisis del contenido de ADN, y análisis molecular. Sin embargo es importante señalar que nunca debe prevalecer sobre el estudio biópsico clásico y que ante toda lesión clínicamente sospechosa, aún con el diagnóstico citológico de benignidad es mandatorio realizar una biopsia.